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南安市總醫(yī)院及各成員單位：

　　為貫徹落實(shí)國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局《關(guān)于開展全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)(2023—2025年)的通知》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2023〕12號(hào))福建省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于印發(fā)《福建省全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)工作方案(2023—2025年)》及泉州市衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于印發(fā)《泉州市全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)工作方案(2023—2025年)》要求，深入推進(jìn)健康南安建設(shè)，全面提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平，保障人民群眾健康權(quán)益，市衛(wèi)健局制定了《南安市全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)工作方案2023—2025年)》,現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施，確保取得實(shí)效。

　　市衛(wèi)健局醫(yī)政科聯(lián)系人：郭瑞虹

　　聯(lián)系電話：0595-86382420

　南安市衛(wèi)生健康局

　　2023年9月13日

　　（此件主動(dòng)公開）

南安市全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)工作方案(2023—2025年)

　　為深入推進(jìn)健康南安建設(shè)，進(jìn)一步深化我市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平，建設(shè)優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，保障人民群眾健康權(quán)益，根據(jù)《關(guān)于開展全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)(2023—2025年)的通知》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2023〕12號(hào))及《福建省全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)工作方案(2023—2025年)的通知》《泉州市全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)工作方案(2023—2025年)的通知》要求，緊扣公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新形勢(shì)、新任務(wù)，結(jié)合我市實(shí)際，制定本工作方案。

　　一、總體要求

　　以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的二十大和二十屆一中、二中全會(huì)精神，把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，以滿足人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要為根本目的，以促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局為核心目標(biāo)，堅(jiān)持守正創(chuàng)新和目標(biāo)導(dǎo)向，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，以推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展為主題，以提高供給質(zhì)量為主攻方向，中西醫(yī)并重，加強(qiáng)全面質(zhì)量安全管理，不斷增強(qiáng)人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

　　二、工作目標(biāo)

　　利用3年時(shí)間，在全行業(yè)進(jìn)一步樹立質(zhì)量安全意識(shí)，完善質(zhì)量安全管理體系和管理機(jī)制，健全政府監(jiān)管、機(jī)構(gòu)自治、行業(yè)參與、社會(huì)監(jiān)督的醫(yī)療質(zhì)量安全管理多元共治機(jī)制，筑牢基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理精細(xì)化、科學(xué)化、規(guī)范化程度，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療資源配置和服務(wù)均衡性，提升重大疾病診療能力和醫(yī)療質(zhì)量安全水平，持續(xù)改善人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度。

　　三、行動(dòng)范圍

　　全市二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照本方案，根據(jù)自身實(shí)際，采取有效措施，提升醫(yī)療質(zhì)量。

　　四、組織管理

　　市衛(wèi)健局負(fù)責(zé)全市行動(dòng)方案的制定和組織實(shí)施，指導(dǎo)市級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制中心(以下簡(jiǎn)稱“市級(jí)質(zhì)控中心”)、行業(yè)學(xué)(協(xié))會(huì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)工作要求和監(jiān)管責(zé)任，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并加強(qiáng)宣傳交流。

　　各市級(jí)質(zhì)控中心負(fù)責(zé)制定本專業(yè)質(zhì)量安全改進(jìn)工作計(jì)劃并組織實(shí)施；監(jiān)測(cè)、分析本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量安全情況，研究提出醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)和質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)，加強(qiáng)質(zhì)量安全改進(jìn)策略研究，為衛(wèi)健行政部門管理工作提供技術(shù)支撐。

　　各醫(yī)療機(jī)構(gòu)是行動(dòng)的責(zé)任主體，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是第一責(zé)任人。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照本方案和轄區(qū)具體方案要求，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量安全主體責(zé)任，完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系，落實(shí)各項(xiàng)具體工作任務(wù)，強(qiáng)化人員教育，培育質(zhì)量安全文化，提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平。

　　五、工作任務(wù)

　　(一)加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量安全管理，夯實(shí)結(jié)構(gòu)質(zhì)量

　　1.健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系。醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心，應(yīng)當(dāng)全面加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，進(jìn)一步健全院、科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系，完善醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)設(shè)置，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人為本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，并擔(dān)任醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主任，指定或成立專門部門具體負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量安全日常管理工作。完善業(yè)務(wù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，明確業(yè)務(wù)科室主要負(fù)責(zé)人為本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，并擔(dān)任醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組組長(zhǎng)，指定專人負(fù)責(zé)日常具體工作。

　　2.完善質(zhì)量安全管理制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照法律法規(guī)要求，建立健全本機(jī)構(gòu)各項(xiàng)質(zhì)量安全管理制度，強(qiáng)化重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)領(lǐng)域的日常管理，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際，細(xì)化完善并嚴(yán)格落實(shí)18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)部公示制度，定期開展各科室醫(yī)療質(zhì)量管理現(xiàn)場(chǎng)檢查(抽查),對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)完成情況予以內(nèi)部公示；建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理人員的培養(yǎng)和考核制度，充分發(fā)揮專業(yè)人員在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的作用；定期對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員開展醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、醫(yī)院管理制度、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制辦法、專業(yè)技術(shù)規(guī)范等相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)與考核。

　　3.優(yōu)化質(zhì)量安全工作機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立本機(jī)構(gòu)全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過程的醫(yī)療質(zhì)量與控制工作機(jī)制，形成健全一線醫(yī)務(wù)人員自控、科室主控、醫(yī)院總控的醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)控局面。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人每月召開醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)專題會(huì)議，研究部署醫(yī)療質(zhì)量安全工作。建立院周會(huì)反饋質(zhì)量安全工作機(jī)制，常態(tài)化開展醫(yī)療質(zhì)量安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查，創(chuàng)辦質(zhì)量安全月刊，督促指導(dǎo)各科室精準(zhǔn)開展醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)工作。各臨床科室及醫(yī)技科室主要負(fù)責(zé)人每月召開專門會(huì)議，研究本科室醫(yī)療質(zhì)量安全工作。

　　4.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員管理。按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定強(qiáng)化醫(yī)師、護(hù)士及醫(yī)技人員準(zhǔn)入和執(zhí)業(yè)管理，在醫(yī)師、護(hù)士電子化注冊(cè)系統(tǒng)中嚴(yán)格審核并及時(shí)維護(hù)本機(jī)構(gòu)相關(guān)數(shù)據(jù)。規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，制定本單位多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理細(xì)則，推動(dòng)醫(yī)師合理合規(guī)流動(dòng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將科室和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升以及科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核的重要依據(jù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員要遵循臨床診療指南、臨床操作技術(shù)規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療從業(yè)人員執(zhí)業(yè)行為監(jiān)管，嚴(yán)肅查處違法違規(guī)和違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的診療行為，強(qiáng)化結(jié)果運(yùn)用。

　　5.強(qiáng)化藥品器械管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)療器械臨床使用管理委員會(huì)，進(jìn)一步完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、醫(yī)療器械臨床使用管理制度；依法依規(guī)確定本機(jī)構(gòu)藥品器械供應(yīng)目錄，建立健全動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，進(jìn)一步滿足臨床使用需求。加強(qiáng)重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品、抗菌藥物、抗腫瘤藥以及放射影像設(shè)備、植入類器械等常用設(shè)備器械的管理，做好藥品不良反應(yīng)及醫(yī)療器械不良事件的監(jiān)測(cè)報(bào)告，對(duì)不良反應(yīng)(事件)多且安全隱患突出的藥品器械要及時(shí)依法依規(guī)清退出供應(yīng)目錄。 嚴(yán)格加強(qiáng)毒麻精放等特殊管理藥品的管理，確保藥品貯存使用安全。

　　6.規(guī)范醫(yī)療技術(shù)管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立完善本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄制度，包括目錄管理、手術(shù)分級(jí)、醫(yī)師授權(quán)、質(zhì)量控制、檔案管理、動(dòng)態(tài)評(píng)估等制度，保障醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量和安全。全面梳理本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況，以限制類技術(shù)、內(nèi)鏡和介入技術(shù)等為重點(diǎn)加強(qiáng)質(zhì)量安全管理。強(qiáng)化新技術(shù)、新項(xiàng)目機(jī)構(gòu)內(nèi)準(zhǔn)入管理，完善應(yīng)用培訓(xùn)、技術(shù)授權(quán)和動(dòng)態(tài)管理等相應(yīng)的管理制度及工作流程，在保障醫(yī)療質(zhì)量安全的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)新技術(shù)臨床應(yīng)用和適宜技術(shù)推廣。中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)操作要嚴(yán)格 按照《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染預(yù)防與控制指南(試行)》要求，嚴(yán)格落實(shí)感控管理各項(xiàng)要求。

　　7.提升急診質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化院前醫(yī)療急救與院內(nèi)急診的無縫銜接機(jī)制，成立工作專班協(xié)同推進(jìn)，暢通院前醫(yī)療急救與院內(nèi)急診信息，強(qiáng)化預(yù)檢分診，優(yōu)化急診就診、綠色通道及院內(nèi)轉(zhuǎn)科流程，提升院內(nèi)心臟驟停患者復(fù)蘇成功率，縮短急診搶救室滯留時(shí)間。完善急危重癥患者，特別是心腦血管疾病、多發(fā)性創(chuàng)傷、心臟驟停等急危重癥患者的多學(xué)科協(xié)作救治機(jī)制，提升患者救治效果。市醫(yī)院要結(jié)合“千縣工程”項(xiàng)目，持續(xù)推進(jìn)胸痛、卒中、創(chuàng)傷、危重孕產(chǎn)婦救治、危重兒童和新生兒救治等急診急救“

　　五大中心”建設(shè)。

　　8.改善門診醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全門診質(zhì)量管理制度，完善門診質(zhì)量管理體系，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)門診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備。優(yōu)化門急診診療服務(wù)流程，強(qiáng)化信息支撐，提高門診患者預(yù)約掛號(hào)率，力爭(zhēng)預(yù)約時(shí)段精準(zhǔn)到30分鐘；縮短門診患者預(yù)約后平均等待時(shí)間，優(yōu)化門診預(yù)約診療流程，避免門診二次預(yù)約重復(fù)排隊(duì)的情況。優(yōu)化門診疑難病例會(huì)診和多學(xué)科門診診療服務(wù)，加強(qiáng)門診手術(shù)、門診化療、門診輸液等門診服務(wù)的質(zhì)量安全管理，并把門診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。

　　9.提高日間醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步完善日間醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，加強(qiáng)日間醫(yī)療病種和技術(shù)管理，強(qiáng)化日間醫(yī)療科室和醫(yī)師審核授權(quán)管理，不斷擴(kuò)充日間醫(yī)療服務(wù)范圍，提升日間醫(yī)療服務(wù)供給能力。建立日間醫(yī)療應(yīng)急預(yù)案，完善日間醫(yī)療會(huì)診、轉(zhuǎn)診、搶救機(jī)制。加強(qiáng)日間醫(yī)療患者評(píng)估和隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化并予以干預(yù)，保障日間醫(yī)療患者安全。鼓勵(lì)有條件的醫(yī)院設(shè)置日間病房、日間治療中心等，規(guī)范相關(guān)制度、標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)控指標(biāo)，定期開展自我評(píng)估并持續(xù)改進(jìn)。加強(qiáng)日間醫(yī)療質(zhì)量(安全)不良事件管理，建立收集、分析日間醫(yī)療質(zhì)量(安全)不良事件發(fā)生情況的機(jī)制。

　　10.保障手術(shù)質(zhì)量安全。醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)分級(jí)管理制度，明確手術(shù)相關(guān)臨床科室主要負(fù)責(zé)人是本科室手術(shù)分級(jí)管理第一責(zé)任人。強(qiáng)化手術(shù)分級(jí)和醫(yī)生授權(quán)動(dòng)態(tài)管理，確保三、四級(jí)手術(shù)逐項(xiàng)授予和動(dòng)態(tài)調(diào)整。全面加強(qiáng)手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估、麻醉評(píng)估，全面落實(shí)術(shù)前討論制度及四級(jí)手術(shù)術(shù)前多學(xué)科討論制度，準(zhǔn)確把握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，科學(xué)制定手術(shù)方案。嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)安全核查制度，強(qiáng)化圍手術(shù)期管理。落實(shí)手術(shù)質(zhì)量安全提升行動(dòng)，降低手術(shù)并發(fā)癥、麻醉并發(fā)癥、圍手術(shù)期死亡等負(fù)性事件發(fā)生率， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除手術(shù)質(zhì)量安全隱患。到2025年末，日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例進(jìn)一步提升，全市三級(jí)醫(yī)院手術(shù)患者住院死亡率明顯下降、非計(jì)劃重返手術(shù)室再手術(shù)率不高于1.8‰,住院患者手術(shù)后獲得性指標(biāo)發(fā)生率不高于7.5%。

　　11.提高患者隨訪質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極開展患者隨訪工作，為有需要的患者提供出院后連續(xù)、安全的延伸性醫(yī)療服務(wù)。根據(jù)不同疾病特點(diǎn)及診療規(guī)律，明確隨訪時(shí)間、頻次、形式和內(nèi)容等，安排專門人員進(jìn)行隨訪并準(zhǔn)確記錄。重點(diǎn)加強(qiáng)四級(jí)手術(shù)、惡性腫瘤患者的隨訪管理；重點(diǎn)關(guān)注患者出院后發(fā)生并發(fā)癥、非預(yù)期再入院治療和不良轉(zhuǎn)歸等情況。

　　12.優(yōu)化要素配置和運(yùn)行機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步強(qiáng)化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的理念，加快推進(jìn)多學(xué)科協(xié)作機(jī)制(MDT)。落實(shí)“破壁”行動(dòng)，鼓勵(lì)有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)聚焦區(qū)域內(nèi)主要疾病、心腦血管疾病以及惡性腫瘤等發(fā)病率高、嚴(yán)重危害人民群眾健康的重大疾病，在保障醫(yī)療安全的基礎(chǔ)上，打破傳統(tǒng)學(xué)科劃分和專業(yè)設(shè)置壁壘，以多學(xué)科協(xié)作為基礎(chǔ)，加快推進(jìn)臨床亞專科、專病(診療)中心、專病(科)團(tuán)隊(duì)等建設(shè)，為患者提供重大疾病診療一站式服務(wù)。到2025年末，在冠心病、腦卒中、乳腺癌、肺癌、結(jié)直腸癌等專病的診療模式和組織形式有創(chuàng)新性突破，全市急性ST 段抬高型心肌梗死再灌注治療率力爭(zhēng)提升至80%,急性腦梗死再灌注治療率提升至45%。

　　(二)強(qiáng)化關(guān)鍵環(huán)節(jié)和行為管理，提高過程質(zhì)量

　　13.嚴(yán)格規(guī)范日常診療行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照核準(zhǔn)登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術(shù)人員開展診療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，合理應(yīng)用臨床路徑和單病種質(zhì)控等管理工具規(guī)范診療行為，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，掌握各類檢查、治療的適應(yīng)證，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

　　14.全面加強(qiáng)患者評(píng)估。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在住院當(dāng)日、圍手術(shù)(治療) 期、特殊檢查治療前(后)、出院前等關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)強(qiáng)化患者評(píng)估，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)老年患者、具有重癥危險(xiǎn)因素患者等特殊人群的評(píng)估工作。科學(xué)合理選擇評(píng)估流程、策略和工具，鼓勵(lì)運(yùn)用信息化手段開展評(píng)估，提高評(píng)估的科學(xué)性、準(zhǔn)確性。密切監(jiān)測(cè)患者病情變化及心理狀態(tài)，并及時(shí)進(jìn)行再評(píng)估，根據(jù)評(píng)估情況科學(xué)調(diào)整診療方案，保障診療措施的及時(shí)性、規(guī)范性。

　　15.提升三級(jí)查房質(zhì)量。嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)查房制度，按照規(guī)定頻次、形式和內(nèi)容開展查房，保障查房質(zhì)量。倡導(dǎo)醫(yī)療、護(hù)理、藥學(xué)和后勤部門等聯(lián)合查房，倡導(dǎo)中西醫(yī)聯(lián)合查房，及時(shí)掌握患者病情變化，針對(duì)性調(diào)整診療方案。對(duì)四級(jí)手術(shù)患者和疑難危重患者要進(jìn)行重點(diǎn)查房，推行多學(xué)科聯(lián)合查房。

　　16.提升合理用藥水平。規(guī)范醫(yī)師處方行為，按照安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適度的合理用藥原則開具處方。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)藥學(xué)部門建設(shè)和藥事質(zhì)量管理，提升藥學(xué)服務(wù)能力。以麻醉藥品、精神藥品、抗菌藥物、抗腫瘤藥物、重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥目錄藥品等為重點(diǎn)，加強(qiáng)用藥監(jiān)測(cè)和合理用藥考核。推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點(diǎn)評(píng)、藥學(xué)監(jiān)護(hù)等合理用藥管理方面的作用。強(qiáng)化合理用藥教育與培訓(xùn)，對(duì)不合理用藥行為及時(shí)采取干預(yù)措施。推行臨床藥師駐科服務(wù)模式，在兒科等重點(diǎn)科室配備駐科藥師，參與藥物治療管理。

　　17.提高檢查檢驗(yàn)質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全覆蓋檢查、檢驗(yàn)全過程的質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)質(zhì)控指標(biāo)管理；促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化。加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)量控制，到2025年末，三級(jí)醫(yī)院室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目開展率達(dá)到80%以上、二級(jí)醫(yī)院達(dá)到65%以上。加強(qiáng)即時(shí)檢驗(yàn) (POCT)質(zhì)量管理，制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)關(guān)注室內(nèi)質(zhì)控、人員資質(zhì)、結(jié)果報(bào)告等。積極開展室間質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，拓展室間質(zhì)量評(píng)價(jià)項(xiàng)目，增強(qiáng)評(píng)價(jià)工作科學(xué)性，充分發(fā)揮質(zhì)量管理對(duì)于推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)的重要作用。優(yōu)化危急值項(xiàng)目管理目錄和識(shí)別機(jī)制，強(qiáng)化危急值報(bào)告的及時(shí)性、準(zhǔn)確性。

　　18.加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理。以提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量和完整性、及時(shí)性為核心任務(wù)，強(qiáng)化病案管理及質(zhì)控指標(biāo)監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)編碼管理和病歷質(zhì)量培訓(xùn)，加強(qiáng)有關(guān)病歷書寫要求等法律法規(guī)教育，規(guī)范病歷書寫。以病案首頁、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房、手術(shù)記錄、階段小結(jié)、出院小結(jié)等反映診療計(jì)劃和關(guān)鍵過程的病歷內(nèi)容為重點(diǎn)強(qiáng)化管理，提升醫(yī)療質(zhì)量安全意識(shí)和水平。推行門(急)診結(jié)構(gòu)化病歷，提高門(急)診病歷記錄規(guī)范性和完整性，提高門(急)診電子病歷使用比例。落實(shí)病歷內(nèi)涵質(zhì)量提升行動(dòng)，以教育培訓(xùn)、質(zhì)控抽查、優(yōu)秀病案評(píng)比和宣傳交流為主要方式，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)國(guó)家病歷書寫、管理和應(yīng)用的相關(guān)規(guī)定，強(qiáng)化病歷內(nèi)涵意識(shí)，提升病歷客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確及時(shí)、完整、規(guī)范水平，更好體現(xiàn)臨床診療思維和過程。逐步提高病案首頁主要診斷編碼正確率、CT/MRI檢查記錄符合率、抗菌藥物使用記錄符合率、手術(shù)相關(guān)記錄完整率，逐步降低不合理復(fù)制病歷發(fā)生率。到2025年末，病案首頁主要診斷編碼正確率應(yīng)達(dá)到90%以上。

　　19.加強(qiáng)會(huì)診管理。會(huì)診過程中，醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。進(jìn)一步完善會(huì)診制度，明確各類會(huì)診的具體流程，加強(qiáng)會(huì)診人員資質(zhì)管理，強(qiáng)化醫(yī)師會(huì)診檔案管理，統(tǒng)一會(huì)診單格式及填寫規(guī)范，規(guī)范會(huì)診行為，追蹤會(huì)診意見執(zhí)行情況和執(zhí)行效果。同時(shí)，加強(qiáng)中醫(yī)、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、精神、檢驗(yàn)、病理、影像、藥學(xué)等科室的多學(xué)科會(huì)診參與度，充分發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)和康復(fù)治療對(duì)提升治療效果的積極作用。

　　20. 加強(qiáng)急難危重救治效果。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步提升急難危重救治能力，完善搶救資源配置與緊急調(diào)配機(jī)制，做好相關(guān)人員、設(shè)備、藥品等儲(chǔ)備工作。以胸痛中心、卒中中心、創(chuàng)傷中心、呼吸診療中心建設(shè)為重點(diǎn)，普及推廣適宜技術(shù)。優(yōu)化綠色通道，暢通臨床科室間急危重癥患者銜接機(jī)制，重點(diǎn)加強(qiáng)急診科與重癥醫(yī)學(xué)科(重癥監(jiān)護(hù)病房)的銜接，確保急危重癥患者優(yōu)先救治。做好急難危重患者分類，完善搶救資源配置與緊急調(diào)配機(jī)制，保障各單元搶救設(shè)備和藥品可用。加強(qiáng)危急值處置管理，提高危急值處置的及時(shí)性、規(guī)范性。進(jìn)一步落實(shí)急危重癥患者搶救制度和疑難病例討論制度，提高重癥患者救治技術(shù)能力。

　　21.強(qiáng)化患者安全管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步提升醫(yī)務(wù)人員患者安全意識(shí)和對(duì)醫(yī)療質(zhì)量(安全)不良事件的識(shí)別能力，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量(安全)不良事件的主動(dòng)報(bào)告，定期對(duì)患者醫(yī)療質(zhì)量(安全)不良事件發(fā)生情況進(jìn)行分析，查找存在的共性問題和薄弱環(huán)節(jié)，開展系統(tǒng)性改進(jìn)工作。落實(shí)患者安全專項(xiàng)行動(dòng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展全員參與覆蓋診療服務(wù)、基礎(chǔ)設(shè)施、應(yīng)急處置全過程的安全隱患排查行動(dòng)，優(yōu)化應(yīng)急預(yù)案并加強(qiáng)演練。強(qiáng)化非懲罰性報(bào)告機(jī)制，提高識(shí)別能力，優(yōu)化報(bào)告途徑，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員報(bào)告不良事件，塑造良好的質(zhì)量安全氛圍。到2025年末，每百出院人次主動(dòng)報(bào)告不良事件年均大于2.5例次。

　　22.提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)鞏固優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)成果，持續(xù)擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋面，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)擴(kuò)面提質(zhì)。嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理核心制度，夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，做實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理。優(yōu)化護(hù)理服務(wù)流程，提高專科護(hù)理能力，創(chuàng)新護(hù)理服務(wù)模式，強(qiáng)化人文護(hù)理關(guān)懷，開展延續(xù)護(hù)理服務(wù)，推進(jìn)“無陪護(hù)”病房試點(diǎn)工作。充分發(fā)揮護(hù)理質(zhì)控中心作用，完善護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)與反饋，基于循證基礎(chǔ)和臨床需求開展持續(xù)改進(jìn)工作，提高護(hù)理同質(zhì)化水平。

　　23.加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)健全醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，加強(qiáng)專職人員配備，明確工作職責(zé)，并定期開展培訓(xùn)。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，落實(shí)院科兩級(jí)督導(dǎo)檢查。建立醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)、預(yù)警以及多部門協(xié)同干預(yù)機(jī)制，應(yīng)用信息化手段加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部位和重點(diǎn)人群的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，降低并控制醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。到2025年末，二級(jí)及以上醫(yī)院感染過程監(jiān)測(cè)信息化率達(dá)80%以上，監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)上報(bào)率達(dá)80%以上。

　　(三)織密質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，完善工作機(jī)制

　　24.健全工作機(jī)制和質(zhì)控體系。市衛(wèi)健局每季度召開至少1次專題會(huì)議，研究質(zhì)控體系建設(shè)運(yùn)行、推進(jìn)質(zhì)量安全提升行動(dòng)計(jì)劃等相關(guān)工作。強(qiáng)化對(duì)本級(jí)質(zhì)控組織的建設(shè)、管理和考核。根據(jù)需要逐步擴(kuò)大質(zhì)控工作覆蓋面，提高質(zhì)控中心工作的規(guī)范化、科學(xué)化、專業(yè)化水平。落實(shí)“織網(wǎng)”行動(dòng)要求，到2025年末，設(shè)置完成不少于10個(gè)專業(yè)的市級(jí)質(zhì)控中心和1個(gè)中醫(yī)專業(yè)市級(jí)質(zhì)控中心；質(zhì)控工作逐步覆蓋住院、日間、門(急)診等全診療人群，實(shí)現(xiàn)心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腫瘤、麻醉、重癥、藥事、院感、護(hù)理等專業(yè)質(zhì)控中心(組織)全覆蓋。

　　25. 加強(qiáng)質(zhì)量安全信息公開。市衛(wèi)健局建立轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量安全排名、通報(bào)和信息公開制度，完善工作機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)行業(yè)重視程度和工作積極性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部制定院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量安全情況、分析、措施、通報(bào)和信息公開、激勵(lì)獎(jiǎng)懲制度。各質(zhì)控中心圍繞本專業(yè)年度質(zhì)量安全情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，為此項(xiàng)工作提供技術(shù)支撐。

　　26.完善“以質(zhì)為先”的績(jī)效管理機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為績(jī)效考核的重要依據(jù)，探索建立以醫(yī)療質(zhì)量安全為導(dǎo)向的績(jī)效分配機(jī)制。將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負(fù)責(zé)人綜合目標(biāo)考核以及聘任、晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo)；將科室和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升的重要依據(jù)。

　　27.強(qiáng)化目標(biāo)導(dǎo)向，優(yōu)化改進(jìn)工作機(jī)制。聚焦年度國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)、各專業(yè)質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)和患者安全目標(biāo)，按照“行政部門主導(dǎo)、質(zhì)控專業(yè)引領(lǐng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體落實(shí)”的原則，市衛(wèi)健局堅(jiān)持目標(biāo)導(dǎo)向，強(qiáng)化管理；各質(zhì)控組織結(jié)合實(shí)際，細(xì)化我市改進(jìn)目標(biāo)，確定目標(biāo)改進(jìn)幅度，制定目標(biāo)改進(jìn)實(shí)施策略，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施，并做好目標(biāo)改進(jìn)評(píng)估工作；各醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為改進(jìn)目標(biāo)的主體，把推動(dòng)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)作為年度質(zhì)量安全管理工作重點(diǎn)，結(jié)合質(zhì)量安全存在問題完善本院醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)體系，創(chuàng)新工作機(jī)制和方式方法，以點(diǎn)帶面提升質(zhì)量安全水平。

　　28.充分發(fā)揮考核評(píng)估指揮棒作用。市衛(wèi)健局充分發(fā)揮醫(yī)院評(píng)審、公立醫(yī)院績(jī)效考核、公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評(píng)價(jià)、醫(yī)聯(lián)體績(jī)效考核、臨床專科評(píng)估、單病種質(zhì)量評(píng)估等工作的指揮棒作用，將醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為考核工作的重要內(nèi)容，建立健全考核評(píng)估指標(biāo)體系，充分利用信息化手段收集分析考核評(píng)估指標(biāo)，督促指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)相關(guān)政策要求。

　　29.加強(qiáng)中醫(yī)藥質(zhì)控。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用、中藥合理使用、中醫(yī)病案質(zhì)量等，納入醫(yī)療質(zhì)量管理。市衛(wèi)健局加強(qiáng)中醫(yī)藥質(zhì)控機(jī)構(gòu)設(shè)置和建設(shè)，督促指導(dǎo)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中醫(yī)藥科室執(zhí)行國(guó)家和行業(yè)有關(guān)中醫(yī)診療技術(shù)規(guī)范，持續(xù)優(yōu)化完善中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種診療方案。

　　六、工作安排

　　(一)部署階段(2023年9月)

　　市衛(wèi)健局、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合實(shí)際制定實(shí)施方案。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于9月15日前將本單位實(shí)施方案報(bào)送市衛(wèi)健局醫(yī)政科備案。

　　(二)實(shí)施階段(2023年9月--2025年9月)

　　市衛(wèi)健局按年度進(jìn)行工作部署和工作總結(jié)，以專項(xiàng)行動(dòng)為突破口推動(dòng)工作任務(wù)全面落實(shí)。加強(qiáng)指導(dǎo)評(píng)估和調(diào)查研究，及時(shí)解決共性問題，發(fā)掘先進(jìn)做法和典型經(jīng)驗(yàn)，遴選年度典型案例并進(jìn)行宣傳推廣。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要明確內(nèi)部責(zé)任分工，認(rèn)真開展自查和整改，建立并實(shí)施“臺(tái)賬式管理”,明確整改內(nèi)容、整改目標(biāo)、責(zé)任主體和整改時(shí)限，確保醫(yī)療質(zhì)量得到明顯提升。

　　(三)評(píng)估總結(jié)(2025年10月--12月)

　　市衛(wèi)健局將對(duì)質(zhì)量安全提升工作進(jìn)行全面總結(jié)評(píng)估，提煉質(zhì)量安全提升工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)工作中發(fā)掘的先進(jìn)做法和典型經(jīng)驗(yàn)，組織宣傳推廣。

　　各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于每年5月1日、11月1日前將本單位工作總結(jié)報(bào)送市衛(wèi)健局醫(yī)政科；2025年11月1日前報(bào)送三年工作情況，相關(guān)材料報(bào)送市衛(wèi)健局醫(yī)政科。

　　七、工作要求

　　(一)加強(qiáng)組織，壓實(shí)責(zé)任。各單位要充分認(rèn)識(shí)開展全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)計(jì)劃的重要意義，以對(duì)人民健康高度負(fù)責(zé)任的態(tài)度抓好工作落實(shí)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人要親自抓，細(xì)化政策措施，明確責(zé)任分工，層層壓實(shí)責(zé)任，推進(jìn)工作有序開展。

　　(二)政策協(xié)調(diào)，形成合力。市衛(wèi)健局對(duì)照有關(guān)要求制定完善配套文件，充分利用醫(yī)院評(píng)審、績(jī)效考核、專科評(píng)估、區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)、衛(wèi)監(jiān)部門駐點(diǎn)監(jiān)督等工作抓手，形成政策合力，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)落細(xì)醫(yī)療質(zhì)量安全提升工作，推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)。

　　(三)科學(xué)管理，持續(xù)改進(jìn)。各質(zhì)控組織和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要密切關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量安全管理領(lǐng)域前沿進(jìn)展，吸納國(guó)內(nèi)外先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)和方法，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理相關(guān)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，推廣單病種管理、全面質(zhì)量管理等醫(yī)療質(zhì)量管理工具，提升質(zhì)量安全管理科學(xué)化程度和管理效能。

　　(四)總結(jié)宣傳，著力長(zhǎng)效。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)和質(zhì)控組織要注重從多維度、多層面挖掘行動(dòng)落實(shí)先進(jìn)典型，多種形式進(jìn)行宣傳推廣，營(yíng)造良好氛圍。各單位在組織實(shí)施過程中，要深入調(diào)查研究、不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步鞏固全行業(yè)質(zhì)量安全意識(shí)和“以病人為中心”服務(wù)理念，增強(qiáng)各方參與醫(yī)療質(zhì)量安全管理的意愿，進(jìn)一步提升行業(yè)社會(huì)認(rèn)可度，完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理齊抓共管長(zhǎng)效機(jī)制。

　　附件：南安市全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)效果監(jiān)測(cè)指標(biāo)